(ce billet est tiré d'une présentation faite dans le cadre de ma formation en soins intensifs)
Objectifs de la présentation :
- Expliquer les avantages et inconvénients d’une alimentation entérale
- Rappel des différents types de sonde d’alimentation
- Mise à jour des soins et surveillances infirmières d’une alimentation entérale
- Faire une fiche technique sur le sujet
Définition de la nutrition entérale :
la Nutrition entérale consiste en l’administration de nutriments dans l’estomac ou l’intestin grêle à l’aide d’une sonde lorsque les apports oraux sont insuffisants ou impossibles
Buts de la nutrition entérale :
- prévenir la malnutrition
- restaurer un état nutritionnel
- maintenir la perfusion splanchnique (pour maintenir l’intégrité intestinale)
- améliorer la perfusion de la muqueuse gastro-intestinale
- diminuer la translocation bactérienne (altération de la barrière de protection aux germes pathogènes digestifs)
- éviter l’atrophie du tractus gastro-intestinal.
Indications à la nutrition entérale :
(recommandations de la Société d’alimentation entérale et parentérale nord-américaine ASPEN)
- dénutrition avec alimentation orale inadaptée depuis 5 jours
- absence de dénutrition mais alimentation orale inadaptée depuis 7 à 10 jours ou en prévision d’une alimentation inadéquate d’une
durée >7 jours (selon les recommandations européennes, c’est 5 à 7 jours…)
- brûlures du 3ème degré (limite les risques infectieux et les pertes protéiques massives d’origine digestive)
- résection de l’intestin grêle importante (jusqu’à 90%) (avec souvent une alimentation par
voie parentérale nécessaire)
- fistule entéro-cutanée à faible débit (moins de 500 ml) (dans le cadre d’une maladie de Crohn par exemple)
Contre-indications :
- choc
- occlusion intestinale complète
- ischémie intestinale
- iléus
-
patient inconscient non intubé
-
syndrome de l’intestin court
-
pancréatite aiguë (discutable par voir jéjunale)
Quand commencer une nutrition entérale ?
- Cours séjour prévisible (<48 heures), sans malnutrition: rien, éventuellement supplémentation
orale
- Grand brûlé (>20% TBSA); polytraumatisé sévère; TCC; chir. élective majeure, dénutri: NE J0-1
- Chir élective majeure, non dénutri, avec complications; sepsis sévère; ARDS; CVV; défaillance hémodynamique; cas électif qui se complique; HSA avec troubles de la déglutition: NE J3-4
- Long séjour et NE insuffisante: TPE +/- NE
(tiré du cours du Dr Mette Berger )
HSA= hémorragie sous-arachnoïdienne
Besoins nutritionnels
Le besoin minimum d’énergie indispensable au maintien et à l’entretien de la vie cellulaire (métabolisme de base) est de 20 à 30 Kcal/Kg/jour.
Chez le patient de S.I., ce métabolisme de base peut augmenter à cause du stress, des agressions et de la pathologie.
Patients :
- « normaux » : ~25 Kcal/kg/j
- septiques : 30-40 Kcal/kg/j
- polytraumatisés : 25-35 Kcal/kg/j
- brûlés : 30 Kcal/kg/j, voire plus
Les besoins protéiniques sont à comptabiliser en plus.
Digestion et absorption intestinales
Les fonctions de digestion et d’absorption sont principalement assurées par l’intestin grêle et le côlon.
L’estomac a un rôle de réservoir et de pré digestion (acide chlorhydrique). Sa vidange est déterminée par :
- l’osmolarité des aliments
- la nature solide ou liquide
- la nature des nutriments
Les hormones intestinales régulent la motricité gastro-intestinale et les sécrétions digestives en fonction de l’apport alimentaire.
Le volume des sécrétions digestives est de 6 à 9 litres/jour.
Conséquences du jeûne non volontaire :
Dans un état de stress important, tel que pathologie lourde, agression, grand brûlé,… où l’adaptation au jeûne ne va pas se faire.
(chez une personne qui va volontairement jeûner (régime, anorexie, malnutrition) de manière progressive, le
métabolisme va s’adapter au jeûne et les conséquences décrites ci-dessous seront diminuées ou amoindries)
- Tissulaires :
- fonte musculaire due au catabolisme augmenté des protéines
- lâchage des sutures et d’anastomoses dû au retard de cicatrisation
- oxydation des lipides avec lipolyse accrue
- insulino résistance accentuée par les catécholamines (entre autres chez le patient brûlé) et par les cytokines
Cytokines= Ces glycoprotéines solubles sont produites en réponse à un signal
activateur, elles assurent la communication entre les différentes cellules de l’organisme, elles ont un rôle
de stimulation ou d’inhibition, c’est-à-dire de régulation des phénomènes immunitaires
- diminution des stocks énergétiques : diminution de l’ATP et du glycogène
ATP= adénosine triphosphate, substrat énergétique nécessaire aux cellules pour produire leur activité, formé à partir de la source d’énergie des aliments
Glycogène : substance glucidique constituant une forme de réserve importante de glucose dans le foie et les muscles
-risques d’escarres augmentés par la malnutrition
- Immunologiques et infectieux
- atrophie de la muqueuse intestinale favorisant la translocation bactérienne, en particulier des entérobacteries
- diminution des lymphocytes
- développement des viroses, mycoses, etc.
- Respiratoires :
- insuffisance respiratoire due surtout à l’atrophie du diaphragme
- diminution des mouvements ciliaires
- diminution de la masse et de la force musculaire => diminution du réflexe de toux
(Recrudescence du risque infectieux)
Sondes d’alimentation entérale :
- Salem
- Freka ®
- PEG
- Jéjunostomie
- …
Choix de la voie d’apports :
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Avantages
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Inconvénients
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Complications
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Sonde nasogastrique
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- pose simple
- bonne tolérance
- apports nutritifs optimaux
- meilleure tolérance des produits
- effet antiacide des mélanges
-distention gastrique-> libération d’hormones IgA biliaires(rôle dans l’intégrité de la muqueuse gastrique)
- nutrition entérale <1 mois
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- régurgitation
- inhalation trachéobronchique
- déplacement secondaire
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- nausées, vomissements, rétention gastrique
- bronchoaspiration
- fausses routes lors de la pose
- perforation oesophagienne (mandrin rigide)
- nécrose de l’aile du nez
- sinusite, abcès du septum
- intolérance individuelle
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Sonde de gastrostomie :
PEG/GEP
(Gastrostomie endoscopique percutannée)
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- meilleur confort
- adaptée aux nutrition de longue durée
- économique
- anesthésie locale
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- nécessite une gastroscopie
- opérateur entraîné
- sonde peut se boucher
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- fuite gastrique dans la cavité péritonéale
- fistules et infections cutanées
- péritonites
- hémorragie
- hernie
- obstruction pylorique par migration de la sonde
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Sonde de jéjunostomie
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- nutrition postopératoire précoce
- mise au repos ou incapacité d’utiliser le tube digestif supérieur pour plus d’une semaine
-- Permet de mieux respecter les prescriptions, car il existe souvent une gastroparésie chez les patients de S.I.
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- nécessité d’un débit constant
- obstruction de la sonde
- acte chirurgical
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- œdème et/ou hémorragie intestinale ou de la paroi abdominale
- fuites et fistules intestinales persistantes
- infections locales
- déplacement ou migration de la sonde
- escarre intraluminale
- diarrhées
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Les complications de la nutrition entérale et attitudes lors de complication :
Les complications habituelles de la nutrition entérale sont d’ordre gastro-intestinal, métabolique ou mécanique.
Complications gastro-intestinales :
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Si le patient présente
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Etiologie
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Recommandations thérapeutiques
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Nausée et/ou vomissements
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- anxiété
- odeur déplaisante de la SN (solution nutritionnelle)
- effet secondaire des médicaments
-résidus gastriques excessifs
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- Expliquer la raison et le fonctionnement de la nutrition digestive
- ajouter un arôme
- changer si possible l’horaire d’administration des médics. - donner des anti-émétiques
- mesurer les résidus chaque 4 heures. Lors de résidus ≥ 300ml, réinjecter 300 ml, jeter et noter le solde. Reprendre l’administration à 50% du débit précédent. Prescrire un médicament
pro-kinétique (ex. Primpéran ®, Prépulsid ®, etc)
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Broncho-aspiration
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- résidus gastriques excessifs
- malposition de la sonde
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-cf nausées/vomissements
-vérifier l’emplacement de la sonde par injection d’air et/ou par RX
- repositionner l’extrémité de la sonde dans l’estomac proximal
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Distension abdominale
(ces trois points sont aussi causes possibles de diarrhée)
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- résidus gastriques excessifs
- injection trop rapide de la SN
- SN hyperosmolaire (actuellement les produits industriels sont bien maîtrisés, donc ce problème a disparu)
- malabsorption/maldigestion
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(cf nausées/vomissements)
- diminuer le débit de la nutrition entérale à débit constant.
- utiliser une SN isotonique ou rajouter de l’eau
- utiliser une SN semi-élémentaire ou prescrire des enzymes pancréatiques (Créon ®,…)
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Diarrhées
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- antibiotiques
- débit trop rapide
- débit irrégulier
- hypoalbuminémie
- contamination bactérienne
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- arrêter ou changer l’ATB. Prescrire un médicament antidiarrhéique si l’étiologie est claire.
-diminuer le débit
-débit régulier, calculer la nutrition sur 20h, sans essayer de « rattraper le retard »
-35 à 28 g/l, utiliser une SN isotonique ou semi-élémentaire
- ≤28 g/l : prescrire une alimentation parentérale ou de l’albumine i/v
- techniques aseptiques pour la préparation, le transfert et l’administration de la SN.
- Remplacer quotidiennement les sets d’administration de la SN
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Constipation
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- SN sans fibres
- apport d’eau insuffisant
- inactivité physique
- effets secondaires des médicaments
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- utiliser une SN enrichie en fibres
-choisir une SN moins concentrée ou prescrire de l’eau par la sonde
- si possible, augmenter l’activité physique du patient. Prescrire des médicaments pour ramollir les selles (paraffine) ou des laxatifs doux
- arrêter, réduire ou remplacer les médicaments tels les opiacés, les parasympathicolytiques
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Complications métaboliques
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Si le patient présente
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Etiologie
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Recommandations thérapeutique
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Déshydratation
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Apport de liquides insuffisants
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Choisir une SN moins concentrée ou prescrire de l’eau par la sonde
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Hyperkaliémie, hypernatrémie, hyperphosphatémie
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Apports électrolytiques excessifs pour la fonction rénale
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Prescrire des diurétiques et/ou une SN semi-élémentaire
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Hypokaliémie, hyponatrémie, hypophosphatémie
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-apport d’eau excessifs ou rétention d’eau
- apports électrolytiques insuffisants
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- restriction hydrique
Prescrire des diurétiques
- apports veineux d’électrolytes
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Hyperglycémie
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Diabète ou stress métabolique
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Prescrire de l’insuline ou des hypoglycémiants.
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Complications mécaniques
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Si le patient présente
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Etiologie
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Recommandations thérapeutiques
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Sonde obstruée
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- administration de médicaments par la sonde
- sonde mal rincée
- SN coagulée dans la sonde
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- Ne pas administrer de médicaments non-solubles. Utiliser des médicaments liquides (gouttes, solutions)
- Ne pas ajouter de médicaments dans la SN
- Se renseigner auprès du Pharmacien de la solubilité des médicaments
-Si nécessaire, bien écraser les médicaments en comprimés et les mélanger avec de l’eau
-Rincer le sonde avant et après chaque administration des médicaments avec 20 ml d’eau
- Rincer la sonde avant et après chaque infusion de SN
-éventuellement utiliser du Coca-Cola pour déboucher la sonde (méthode empirique, mais qui fonctionne !)
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Sonde déplacée
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Patient tousse ou vomit
Sonde mal fixée
Patient très actif
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Vérifier la position de la sonde par aspiration de liquide gastrique et par injection d’air
Fixer la sonde en deux points : joue et cou
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Erosion ou douleurs nasales
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Sonde rigide
Sonde mal fixée
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Utiliser une sonde de plus petit calibre
Fixer la sonde en deux points : joue et cou
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Fiche technique pour l’alimentation entérale
1. Vérifier l’emplacement de la sonde avant le début de la
nutrition, et une fois par horaire : injection d’air (bruit), aspiration de liquide gastrique, RX thorax. Vérifier aussi la fixation de la sonde.
2. Installer le patient en position semi-assise ou au minimum
surélever le thorax et la tête durant l’administration de la solution nutritive.
3. Vérifier le débit d’administration 1x/horaire. A l’hôpital,
le débit discontinu n’est pas souhaitable, car le stress lié aux maladies aiguës perturbe significativement les performances intestinales et entraîne des risques élevés de vomissements, diarrhées
et hyperglycémie.
4. En fonction des « interruptions
prévisibles » (par exemple, transport du patient pour un examen, interruption de la nutrition lors de soins, etc.), prévoir un débit calculé sur 20h plutôt que 24h, afin d’éviter de
devoir « rattraper le retard », et donc, risque de diarrhées.
5. Rincer le sonde avec 50 ml d’eau aux 12 heures ou chaque fois
que l’administration de la solution nutritive est arrêtée.
6. Rincer la sonde avec 20 ml d’eau avant et après chaque
administration de médicaments. Utiliser des médicaments liquides si possible ou écraser soigneusement les médicaments solides avant de les donner par la sonde.
7. Vérifier la présence de résidus aux 4 heures (1x/horaire si
bonne tolérance après 24h et pas de modification dans la quantité administrée) :
- Résidus > 300 ml : réinjecter
300 ml, jeter et noter le solde
- Diminuer le débit de 50%
- Au bilan de 6h (ou à la visite),
informer le médecin de la quantité effectivement reçue sur 24 h
- Sur OM, administrer un médicament
favorisant le transit (Primpéran ®, Prépulsid ®)
8. Contrôler la glycémie aux 4 h : signaler si la glycémie
est ≤ 3 mmol/l ou ≥ 8 mmol/l. Ce contrôle est à adapter selon l’évolution. L’hyperglycémie est
délétère : on vise une normoglycémie (entre 4 et 6 mmol/l)
9. Etre attentif et noter sur la feuille de surveillance (et le
signaler) les symptômes d’intolérance à la nutrition digestive : nausées, vomissements, reflux œsophagien, ballonnements, distension abdominale,
diarrhées, constipation, soif.
10. Exécuter les soins des voies d’apport (sonde naso-gastrique, gastrostomie,
jéjunostomie) et vérifier attentivement l’état cutané.
11. Encourager l’hygiène orale :
brossage régulier des dents, rinçage de la bouche avec une solution « rafraîchissante » (utilisation de Dentinettes ou Sangérol ® dilué)
12. Changer la tubulure toutes les 24 heures et jeter la solution nutritive lorsque le
temps d’administration dépasse 24 heures.
13. Changer les flex de nutrition et les tubulures de manière aseptique.
Bibliographie :
- La nutrition entérale aux soins intensifs adultes, travail de troisième semestre, formation post-diplôme en Soins
Intensifs, Pascale Delafont, avril 1997
- Guide pratique de la nutrition artificielle, C.L.A.N (Comité de Liaison Alimentation et Nutrition) et CO.ME.DIMS (Commission du
Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles), CHU de Nice, 2003
- Cours « Nutrition aux Soins Intensifs »de la Doctoresse Mette Berger, novembre 2005
